Dette er en oversettelse av siden Hyperacusis på Jonathan Hazell og Jacqui Sheldrake’s nettsted www.tinnitus.org. Norsk oversettelse: © 2006 Stein Thomassen – www.tinnitustips.no – (2006-12-19)

( Publisert 2006-12-19, Oppdatert 2007-12-30 )

-The Tinnitus and Hyperacusis Centre, London UK –
Jonathan Hazell and Jacqueline Sheldrake
www.tinnitus.org

MENY: Home – Tinnitus/TRT – Hyperakusis – Lydberikelse

NEDSATT LYD-TOLERANSE:

OVERFØLSOM HØRSEL

(Hyperakusis, misofoni, fonofobi)

Jonathan Hazell, FRCS, Direktør, Tinnitus og Hyperacusis Centre, London UK

Vedvarende og høy lyd er en kilde til irritasjon for de fleste mennesker. Imidlertid har enkelte mennesker spesielt følsom hørsel og er ikke i stand til å utstå helt vanlige lydnivåer. Dette kan forekomme hos personer med normal hørsel og hos personer med redusert hørsel. Følsom hørsel kan bestå av forskjellige komponeneter: hyperakusis, fonofobi, misofoni, recruitment. Vår kunnskap som er basert på Jastreboff-modellen og teknikker utviklet på 1980-tallet for å senke følsomheten, muliggjør nå effektiv behandling av hyperakusis og misofoni.

Virkemåten til hyperakusis, misofoni, fonofobi og recruitment.

Hyperakusis er forårsaket av en forandring i den sentrale bearbeidelsen av lyder i hørselsbanene hvor det er en unormalt sterk reaksjon på moderate lydnivåer man utsettes for. Sneglehusets funksjon er ofte helt normal selv om pasienter ofte feilaktig tror den er varig skadet. Tradisjonell undervisning har bare dreiet seg om en forståelse av ‘recruitment’ som er et resultat av en skade i sneglehuset. Siden alle mennesker med hyperakusis kan hjelpes med en adferdsbehandling med ‘lyd’-terapi, har det blitt klart at symptomene ikke kan være forårsaket av en ikke-reparerbar øreskade. En annen årsak til lydfølsomhet er misofoni. Dette betyr at man misliker å bli utsatt for en bestemt lyd. Her kan hørselsbanene fungere normalt, men det er en unormalt sterk reaksjon i det limbiske systemet (følelsesliv / emosjoner) og det autonome nerve-systemet (kroppskontroll) som er svært tett koblet til hørselssystemet.

Noen ganger pga troen på at tilstanden vil skade ørene eller gjøre symptomene (følsomheten eller tinnitusen) verre. Hvis mislikingen er meget sterk, kan vi kalle det ‘fonofobi’, bokstavlig talt frykt for lyd. Ofte er normale omgivelses-lyder som trafikk, kjøkken-lyder, dører som lukkes, eller til og med høy tale, ikke til å tåle selv om de under ingen omstendigheter kan være skadelige for noen. Ved misofoni og fonofobi er det visse sammensatte lyder som frembringer ubehag på grunnlag av hva lydene betyr eller hva de forbindes med, mens andre lyder som man liker (for eksempel musikk), kan tåles ved mye høyere lydstyrke. Hvis det er en forskjell i lydstyrken på forskjellige lyder som frembringer ubehaget, så er det meget sannsynlig at en viss grad av misofoni eksisterer. Misofoni kan føre til hyperakusis (forandring i den sentrale lyd-bearbeidingen), og en påfølgende varig unormal oppfattelse av lydstyrke. I praksis har de fleste med nedsatt lydtoleranse både hyperakusis og fonofobi / misofoni samtidig i varierende forhold.

I behandling av slike tilstander er det viktig å diagnostisere hvilke tilstander som er tilstede og hvilken som er dominant. Et vanlig utbredt og hovedsaklig harmløst tilfelle av misofoni kan man se hos fedre til tenåringer når det gjelder å spille ‘moderne’ musikk (selv på avstand), og når det gjelder irritering over musikk som ‘lekker’ fra hodetelefoner på offentlige transportmidler som buss og tog. I tillegg er noen lyder ubehagelig for nesten alle mennesker, slik som hylingen fra kritt på tavle, selv om dette bare medfører et relativt lavt dB-tall. Denne type fonofobi er knyttet til ‘kultur’ eller art (mennesket).

Virkemåten til hyperakusis

De 30.000 fibrene i hørselsnerven frakter informasjon om de individuelle frekvensene i hver av de sammensatte lydene vi hører. 1/20 sekund senere, kommer de frem til hjernebarken i hørsels-delen av hjernen (i tinnings-området) hvor bevisst oppfattelse av organisert lyd finner sted. Inntil meldingen når fram til bevisstheten, hører man ingen lyd. På sin veg fra øret til hjernen er dette kodede signalet gjenstand for en god del bearbeiding, ikke ulikt en datamaskin men mye mer omfattende.

Figur 1. Ingen ting kan høres inntil lysmønstre som genereres i sneglehuset, når fram til hjernebarken (cortex)

Det sentrale hørsels-systemet er først og fremst opptatt av å skille ut viktige beskjeder fra uviktig bakgrunns-støy. Ofte er signalet forholdsvis svakt i styrke men strekt (viktig) når det gjelder mening / betydning. Et eksempel på dette er hvordan et dyr som lever i et farlig miljø, oppfanger en svak lyd fra et rovdyr som nærmer seg. Et annet eksempel er vår evne til å oppfatte lyden av vårt eget navn i et rom fylt av (pratende) mennesker, mens andre navn, selv om de sies ganske høyt, ikke registreres. I den underbevisste delen av hjernens hørsels-system blir et viktig signal gjenkjent på grunnlag av tidligere tillært erfaring. Dette signalet kan så bli forsterket eller dempet av disse banene eller filtrene. Disse banene er ikke passive elektriske kabler men komplekse nettverk av nevroner eller nerver. Mønstre bestående av lyd-frekvenser forsterkes eller dempes i varierende grad ut fra deres betydning, ingen ting av betydning kan høres før det sammenfaller (matcher) med et mønster i lyd-hukommelsen. Styrken på denne mønster-matchingen dikterer den oppfattede lydstyrken eller påtrengenheten for lyden. Dette kan være ganske forskjellig fra intensiteten eller energien til lyden i omgivelsene utenfor.

Ved misofoni og fonofobi er det et sterkt samspill mellom forbindelsene i høre-banene som leder fra ørene til hjernen, og det limbiske og det autonome nerve-system som de er koblet til. Det er dette som skaper følelsen av ubehag, irritasjon eller frykt når man utsettes for bestemte lyder. Slike følelser er ikke en egenskap knyttet til høring eller høre-banene. Reaksjonene settes opp på grunnlag av erfaringer eller antagelser om lyder som man har lært tidligere.

Så snart motvilje-reaksjonen knyttet til en lyd er etablert på denne måten, vil den limbiske / autonome responsen ’tilbake-melde’ til hørsels-systemet på et ubevisst nivå og programmere det med tanke på fremtidig aksjon. Denne ‘programmeringen’ resulterer i a)
konstant oppfattelse av den ubehagelige lyden – selv når den er så svak at andre ikke kan høre den, b) kontinuerlig limbisk og autonom reaksjon som forårsaker lidelse, c) økning av lyd-behandlingen av denne og andre lyder, noe som leder til hyperakusis.

Hensikten med denne evnen til å forsterke svake signaler og til å dempe andre, er å gjøre det lettere å oppfange mulige trusler i omgivelsene, og er en naturlig del av vår forsvars-mekanisme.

Figur 2. Nevrone nettverk mellom ørene og hjernen registrerer truende lyder og aktiverer en refleks-respons som innbefatter frykt / irritasjon, og øker kroppens beredskap for å være forberedt på å håndtere en fare

Svært ofte begynner lyd-overfølsomheten med en irrasjonell ubegrunnet frykt som likevel vokser til en sterk overbevisning. Dette er vanligvis årsaken til lidelsen hos dem som tror at livene deres er ødelagt av omgivelses-støy fra fabrikker, kraftgeneratorer eller lavfrekvente lyder som forplantes gjennom bakken (noe andre mennesker kan være ute av stand til å høre). Fordi den sentrale behandlingen av lyd er så effektiv, er det mulig å ‘trene’ / ‘dressere’ den ved å konstant lytte til og å overvåke svake lyder. Disse svake lydene blir så omdannet til meget sterke påtrengende og ubehagelige oppfattelser som blir hørbare hele tiden enten vi liker det eller ei.

Hørselstester

Det vanlige ‘ren-tone-audiogrammet’ måler de laveste lydene du kan høre. Gjennom hodetelefoner får du høre lyder fra et nøyaktig innstilt instrument kalt audiometer, og du må gi beskjed (for eksempel ved å trykke på en knapp) hver gang du hører en svak lyd. Dette kalles høre-terskelen og er et mål på hvorvidt du har et hørselstap. En like viktig men sjeldnere brukt test, måler den øvre grensen for lydstyrke-toleransen (lydstyrke-ubehags-nivåene). Der skal du gi beskjed når en tone blir ubehagelig for øret (men før den blir smertefull). På pasienter som er redd for høye lyder, må denne testen utføres meget forsiktig og med grundig veiledning av en TRT-opplært medarbeider. Noen av lydene fra et audiometer er i stand til å skade ørene, selv hos en følsom person. Det er svært viktig å ha god kjennskap til nivåene for høy lyd-toleranse når man skal stille diagnose og behandle nedsatt lyd-toleranse, eller når man skal tilpasse lyd-generatorer eller høreapparater for pasienter, enten de har hyperakusis eller ikke.

Det limbiske system, følelsesmessige responser og global overfølsomhet

Forandringer i sinnstilstanden, spesielt humørsvingninger eller engstelse, kan øke den totale årvåkenheten og gjøre oss bedre i stand til å oppdage mulige farer i vår omgivvelse. Dette er en normal beskyttelses-mekanisme. Disse følelsesmessige forandringene øker den tilsynelatende lydstyrken og irritasjonen for lyder som vi allerede er overfølsomme for. Hos noen mennesker resulterer dette i en ‘global’ overfølsomhet hvor alle stimuli, det være seg syn, følelse, temperatur, lukt, smak eller smerte, øker betraktelig i sin oppfattede styrke.

Ved utvikling av økt følsomhet for bestemte lyder, vil alltid det limbiske system og det autonome nervesystem være involvert. Ved fonofobi eller misofoni er det en uunngåelig sammenkobling mellom frykt / motvilje og lyden hver gang den dukker opp. Oppmerksomheten fokuserer på denne lyden og fylles helt av den, slik at den ødelegger for konsentrasjonen (eller andre ting). Disse betingede reaksjonene virker som overlevelses-reflekser og må ha i seg et budskap av følelsesmessig ubehag for å sikre at en reaksjon skjer. De stimulerer også det autonome nervesystemet til å klargjøre oss for ‘flykt eller sloss’. Derfor kan det være sammenfallende økning i hjerterytme, svetting, muskel-spenning, og andre adrenalin-formidlede kropps-reaksjoner. Se Figur 2 en gang til.

Behandling av hyperakusis

Med hørselsreduksjon

Når det foreligger nedsatt hørsel og et behov for høreapparater, må dette gjøres uten å overbelaste øret med forsterket lyd. Nesten alle høreapparater har en eller annen form for komprimerings-teknikk som forhindrer sterke lyder å bli over-forsterket av høreapparatet.

Digitale og programmerbare høreapparater gjør vanligvis tilpasningen av apparatene lettere og mer riktig. Når man tilpasser høreapparater til følsomme ører, er det ofte best å la ørekanalen være så lite tildekket som mulig, særlig i starten.

Unngå stillhet

Mange søker stillet som en måte å unnslippe dagliglivets byrder. Imidlertid finnes ikke total stillhet i naturen, og bør anses som ‘unaturlig’. Forestill deg å bo i et fuglerede eller en dyrehule! I de forholdsvis stille omgivelsene i et hus med doble glass i vinduene, ofte hermetisk forseglet fra verden på utsiden, fører fraværet av lyd-stimulering til en økning i lyd-forsterkningen i de underbevisste hørselsbanene. Hjernen leter alltid etter lydsignaler etter beste evne. Denne jobben forsterkes av stillhet som anses som et av tegnene på at rovdyr befinner seg i nærheten. Hørsels-filterne ‘åpnes’ i et forsøk på å overvåke det eksterne lydmiljøet. Lyder kan da øke dramatisk i opplevd lydstyrke og påtrengenhet. Noen personer begynner å bruke øreplugger, for eksempel om natten, for å unngå at lyder blir påtrengende, og dette bare forverrer følsomheten. Når man utvikler hyperakusis, er det svært fristende å plugge igjen øret for å utestenge uønskede lyder. Dette gjør faktisk situasjonen verre da det stimulerer til ytterligere forstekning av lyder på deres vei til høre-cortex (hjernens område for hørsel). Når man så hører disse lydene uten at man har plugger, oppleves de som mye sterkere.

En del av behandlingen er alltid en styrende veiledning (veiledende rådgivning) (directive counselling), eller omtrenings-metode utviklet for fjerne behovet for plugger eller andre måter å beskytte øret mot normale nivåer av omgivelseslyd. Det er forståelig nok vanskelig å akseptere at lyd som kan være ubehagelig eller til og med smertefull for HØRSELEN, kan være ganske så harmløs for ØRET. En fullstendig forståelse av Jastreboff-modellen er nødvendig for både behandleren og etter hvert pasienten. Omtreningen må utføres av en behandler som er opplært i TRT. Hørsels-beskyttelse forblir viktig i beviselig skadelige støy-situasjoner (for eksempel skyting, disco, industri-maskiner osv), og her er korrekt beskyttelse med øreklokker og plugger nødvendig, men kun i disse støy-omgivelsene.

Skade har sammenheng med ikke bare lydstyrken men også tiden man utsettes for lyden. Derfor må nøyaktige beregninger gjøres for å stadfeste hvem som faktisk er i faresonen.

Bærbare lyd-generatorer (WSG)

Forskning på 1980-tallet (Hazell & Sheldrake 1991) viste at bruk av bredbåndstøy tilført øret ved hjelp av bærbare lyd-generatorer, kan være til hjelp i behandlingen av unormal overfølsom hørsel. Dette er spesielt sant ved hyperakusis, hvor det i noen tilfeller, spesielt hos små barn, er all den behandling som trengs.

Lyden fra apparatene / generatorene må tilføres øret veldig forsiktig og gradvis ved at man begynner på et svakt nivå, alltid på begge ørene, og under oppsyn / veiledning av en audiograf / audiolog som har erfaring fra denne måten å redusere følsomheten, og som er opplært i TRT. Virkningen, som i noen tilfeller kan være svært dramatisk, medfører at den sentrale hørsels-forsterkningen ‘skrus ned’, og at den den oppfattede / opplevde styrken av lyder som tidligere var plagsomme, reduseres. I løpet av noen måneder skjer det endringer i de hørselsrelaterte nevrone nettverk, endringer som gir permanent endring i lydstyrke-ubehaget. Dette kan påvises med audiometri-tester som undersøker lydstyrke-ubehagsnivået (LDL). Hos pasienter hvor det skjer en alvorlig forverring av symptomene, og som tydelig vedvarer etter en god natts søvn, er det nødvendig å gi lyd-behandlingen på en meget forsiktig måte og under veiledning av en erfaren behandler. I alvorlige tilfeller må det være en gradvis overgang fra å bruke øreplugger til å begynne med bærbare lyd-generatorer. Heldigvis reduserer bærbare lyd-generatorer forsterkningen av omgivelses-lyder. Mange mennesker kan derfor umiddelbart tåle lyder som tidligere var en lidelse. Start aldri en lyd-terapi uten skikkelige råd. Å lytte til innspilte lyder, for eksempel rosa støy, kan gjøre visse hyperakusis- og fonofobi-pasienter betydelig verre. I hvert tilfelle må det gis grundig forklaring av hvordan den sentrale bearbeidingen virker. Dette for at de berørte skal kunne forstå og tro det som har skjedd med dem, og at hele prosessen kan reverseres etter hvert og med den riktige terapien.

I tilfeller hvor misofoni (motvilje) eller fonofobi (frykt for lyder) foreligger, kan ingen permanent endring i ubehag oppnås uten et vellykket adferds-program rettet mot å forandre feilaktige oppfatninger som er ansvarlige for den betingede (innlærte / innprogrammerte) motvilje-reaksjonen. Slik er det med alle fobier (for eksempel klaustrofobi, frykt for edderkopper, høydeskrekk osv). Hele prosessen med å senke følsomheten kan ta ganske lang tid, vanligvis far 6 mndr til et år, men er oppnåelig i de fleste tilfeller. I sjeldne tilfeller der fonofobi foreligger alene uten hyperakusis, er det ikke behov for bærbare lyd-generatorer.

Barn

Vi ser et økende antall små barn med hyperakusis. Dette kan være frittstående eller i sammenheng med annen bearbeidings-forstyrrelser eller kognitive forstyrrelser som ADD, autisme og Williams syndrom. Hos noen barn med hyperakusis kan det være det dominerende problemet og dermed reagere raskt på senking av følsomheten. Dette fordi det er en økt nevral plastisitet på dette alderstrinnet. Alternativt kan det fremstå som bare en del av et større problem som ikke påvirkes av TRT-behandling. Dette betyr ikke at det ikke er bryet verdt å behandle den nedsatte lydtoleransen med TRT. Ofte bidrar TRT på en positiv måte når det gjelder barnets livskavlitet.

Figur 3. Jastreboff-modellen benyttet på redusert lyd-toleranse

Referanser

Hazell JWP, Sheldrake JB, Graham RL. Decreased sound tolerance: predisposing factors, triggers og outcomes after TRT. In: Patuzzi R. (ed) Proceedings VIIth International Tinnitus Seminar 2002;255-261.

Jastreboff P.J., Hazell J.W.P, (1993) A neurophysiological approach to tinnitus: Clinical Implications. Brit. J. Audiol. 27:7-17

Jastreboff, P.J. (1990)Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generationand perception. Neurosci.Res. 8:221- 254

Jastreboff, P.J. og Hazell, J.W.P. (1993) A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. Brit.J.Audiol. 27:1- 11, 1993.

Hazell J.W.P (1999) The TRT Method in practice. Proceedings of the 6 th International Tinnitus Seminar. Ed Hazell Publ THC London pp 92-98 (available at www.tinnitus.org)

Hazell J.W.P., Sheldrake J. (1991) Hyperacusis og tinnitus. Proceedings of the Fourth International Tinnitus Seminar, Bordeaux, 1991,edited by Aran og Dauman, p245-248

Sheldrake J.B, Hazell J.W.P. Graham R.L. (1999) Results of tinnitus retraining therapy. Proceedings of the 6 th International Tinnitus Seminar. Ed Hazell Publ THC London pp 292-296 (available at www.tinnitus.org)

Denne artikkelen kan gis gratis til pasienter, deres venner og familier, såfremt den ikke endres på noen måte. Forfatterskapet og adressen til vårt nettsted www.tinnitus.org skal alltid oppgis. Jonathan W. P. Hazell.

Norsk oversettelse: Stein Thomassen, www.tinnitustips.no (2006-12-19)