TRT

TRT (Tinnitus Retraining Therapy) (tinnitus omtrenings terapi) er en av mange metoder som i dag er tilgjengelig for behandling av tinnitus. Hovedhensikten med TRT er å få tinnitus ned på et nivå hvor den ikke er til plage i hverdagen. I så henseende kan TRT egentlig ikke sees på som en mestringsteknikk eller en «lær å leve med den»-teknikk, fordi man verken trenger å mestre eller lære å leve med noe som ikke lenger er i ens daglige bevissthet. TRT ble utviklet i slutten av 1980-årene av Pawel J. Jastreboff, PhD, ScD i klinisk konsultasjon, i samarbeid med Jonathan W. P. Hazell, FRCS. Metoden er basert på den «nevrofysiologiske tinnitus-modell» («Neurophysiological Model of Tinnitus»), en modell som er detaljert beskrevet, undersøkt og offentliggjort.

Tinnitus Retraining Terapi bygger på hjernens naturlige evne til å «tilvenne» seg et signal, til å filtrere det bort på et underbevissthetsnivå slik at det ikke når fram til den bevisste oppfattelsen. Det er viktig å forstå at tilvenning er en passiv hendelse, i motsetning til å overse / ignorere som er en aktiv hendelse. Følgelig krever tilvenning ingen innsats. Mennesker venner seg ofte til mange lydsignaler. I starten hører vi lyder fra f.eks. aircondition, PC’er, kjøleskap og lett regn, men raskt forsvinner disse signalene fra bevisstheten, så sant vi ikke aktivt lytter etter dem. (Et par sekunder etter at kjøleskapet slår seg på, «hører» vi det ikke lenger.) De to tingene som aircondition, PC’er, kjøleskap og lett regn har til felles, er at lydsignalene de sender ut er betydningsløse, og at signalene ikke oppfattes som kraftige.

Tinnitus-signalet har stor betydning for den tinnitus-lidende, og det oppfattes virkelig som kraftig. TRT-behandlingens mål er (1) å fjerne betydningen fra signalet og (2) å omforme det fra en kraftig lyd til en svak lyd – slik at man naturlig og uten anstrengelse kan tilvenne seg tinnitus-lyden). Nærmere bestemt er TRT en metode for å «omskolere» hjernens behandling av det kraftige betydningsfulle tinnitus-signalet. Hjernen trenes til å mene at signalet ikke er kraftig og betydningsfullt – slik at man kan tilvenne seg tinnitusen naturlig og uten anstrengelse. Følgelig er TRT en metode for å nyttiggjøre seg hjernens tilvenningsevne.

Den nevrofysiologiske tinnitus-modellen mener at viktigheten og betydningen av tinnitus-signalet blir bestemt i et underbevisst område i hjernen nær sentrum av tinnings-lappen. Området kalles det «limbiske system» og består av hippocampus, amygdala, mamilla-organer og tilhørende strukturer. Det er et viktig senter for sinnstilstand (følelser), og det gir betydning til tinnitus-signalet av følgende grunner:

  • Frykt for en ukjent fare (Hvorfor skjedde dette? Vil det bli verre?)
  • «Negativ rådgivning» (Du må bare lære å leve med det. Jeg vet om noen som hadde det så alvorlig at de begikk selvmord.)
  • Stadig repetering av et meningsløst signal («Kinesisk» vanntortur, hvor vanndråper med jevne mellomrom drypper ned på hodet til en fange og etter hvert driver ham til slik sinnsforvirring og pinsel at han vil avsløre alle mulige hemmeligheter.)

I TRT benyttes en prosess kalt «veiledende rådgivning» for å bidra til å nøste opp i de nære sammen­hengene mellom tinnitusignalet, det limbiske system og det autonome nervesystemet, en del av hjernen som har en beskyttende rolle. Veiledende rådgivning har lite til felles med den gradvis økende selv-realiseringen i tradisjonell psykologisk konsultasjon. Veiledende rådgivning tar snarere form av en serie intensive, interaktive, tilrettelagte opplærings-møter – inkl et innlednings-,øte og to til tre oppfølgings-møter over en 12 til 18 mndr periode. Gjennom veiledende rådgivning deltar den tinnitus-rammede i en dybde-analyse hvor kilden til og betydningen av hans eller hennes tinnitus gjennomgås i detalj ved hjelp av anatomi-beskrivelser (sammenheng), fysiologi (virkremåte) og virkelige eksempler i «historie-form» for å gjøre tinnitus-fenomenet forståelig og avmystifisert. Sentralt i veiledende rådgivning er en grundig forklaring av hvorfor det skal brukes en sunn nøytral ikke-maskerende lyd, og hvor viktig dette er for å finne en endelige løsning på problemet (se forøvrig andre avsnitt nedenfor). Strukturen i den veiledende rådgivningen forblir stort sett den samme i hvert møte, men formen og detaljene i forklaringene og sammen­ligningene som benyttes, forandrer seg etter som pasientens syn på sin tinnitus gradvis modnes gjennom prosessen.

Før man starter med veiledende rådgivning, må den tinnitus-plagede gjennomgå en grundig øre-nese-hals undersøkelse og hørsels-test, så vel som helst en grundig tinnitus-orientert medisinsk undersøkelse for å sikre seg mot sjeldne tinnitus-tilfeller som kan kreve medisinsk eller kirurgisk behandling, eller som kan helbredes helt. Når medisinske, øre-nese-hals og hørselstekniske faktorer har blitt vurdert, er turen kommet til å undersøke tinnitus-symptomene uansett årsak. Det skulle dessuten være åpenbart at før slike forhold er undersøkt og evnt behandlet, vil alle forsøk på å fjerne viktigheten fra tinnitus-signalet, feile. Det skulle også være innlysende at «veiledende rådgivning» i stor grad er en kunst. Suksess er i høy grad avhengig av behandlerens evne til formidle viktige prinsipper til den tinnitus-plagede på en troverdig og tilrettelagt måte. Suksess er også avhengig av den tinnitus-plagedes evne til å ta til seg og nyttiggjøre seg informasjonen som serveres, og av tilliten som er bygget opp og vedlikeholdt mellom behandleren og pasienten. I så henseende kan prosessen ses på som tilsvarende forholdet mellom en lærer og en elev, mellom en terapeut og en klient og mellom en skulptør og et stykke marmor. Det er min erfaring at både behandleren og pasienten forandres av denne terapeutiske prosessen – begge drar fordeler, men ikke uten betydelig gjensidig innsats.

Veiledende rådgivning benyttes for å gradvis fjerne betydningen av tinnitus-signalet. Men hvis signalet fremdeles oppfattes som «kraftig», er det uhyre vanskelig å tilvenne seg. (Tenk hvor mye lettere det ville være for et gjennomsnittsmenneske å tilvenne seg en meningsløs lyd fra et kjøleskap på et kjøkken, enn den meningsløse lyden fra et ekspresstog når det bremser opp ved siden av en person som står på perrongen.) Nøkkelen til å omdanne den kraftige lyden som tinnitus-signalet oppfattes som, til en mye svakere lyd som er lettere å venne seg til, ligger i det nevro­fysiologiske prinsippet at hjernen tolker sansesignaler ut fra kontrast (styrkeforskjell) heller enn absolutte nivåer. Dr. Jastreboff benytter eksempelet med et vokslys på en bursdagskake for å illustrere dette poenget på en elegant måte. Se for deg et mørkt rom hvor det er en bursdagskake med ett eneste tent lys. I disse mørke omgivelsene er pupillene i gjestenes øyne, innlysende nok, vid åpne. Dette skjer automatisk uten bevisst kontroll. «Forsterkningen» (den økte følsomheten) i gjestenes syns-systemer økes automatisk etter at alle mulige synsinntrykk er vurdert – en tilstand av underbevisst økt oppmerksomhet. Flammen på bursdagslyset tolkes som «sterk». Skru nå på lyset i rommet. Gjestenes pupiller trekker seg sammen (underbevisstheten forsøker ikke å søke etter flere synsinntrykk – «forsterkningen» (følsomheten) skrus ned), og talglyset virker ikke så sterkt lenger. Legg merke til at ett lys som avga en identisk mengde energi i to forskjellige omgivelser – et mørkt rom og et opplyst rom – vil av hjernens bevisste synssentere bli tolket som «sterkt» i ett tilfelle og «ikke særlig sterkt» i det andre. Den samme tankegangen kan benyttes for 1/4 teskje peppersaus direkte på tungen, sammenlignet med 1/4 teskje peppersaus fordelt på en middagsporsjon. I det ene tilfellet er det ekstremt «hot», i det andre er det ikke annet enn en smakstilsetning.

Sammenlign det inntrykket en fiolin-solist gjør på ens bevisste lydmessige oppmerksomhet, med den samme fiolinisten som fremdeles spiller med samme styrke, når hele orkesteret kommer inn i avslutningen av soloen. Vår bevisste hjerne tolker syn, smak, berøring, lukt og – viktigst for vårt formål – lyder ut fra kontrast heller enn absolutt styrke.

TRT benytter ikke-maskerende (ikke overdøvende) lyder både for å redusere kontrasten mellom tinnitus-signalet og omgivelseslydene, og for å tillate hørselssystemet å «skru ned lydstyrken (følsomheten)» slik at lydsignaler ikke forsterkes unødig. Følgelig benyttes prinsippet om sansemessig kontrast for å fysiologisk redusere «lydstyrken» på tinnitus – siden vi tolker lyd-inntrykk etter kontrast og ikke etter absolutt styrke. Den ikke-maskerende lyden kan tilføres på en av tre måter:

  1. Grovt forklart får den tinnitus-plagede beskjed om å plassere noen kilder med nøytral lyd overalt hvor han eller hun beveger seg. Kildene kan være en CD-spiller, en radio, en «lyd-enhet» – det spiller ingen rolle. Typen lyd – hvitt brus, musikk, naturlige lyder – er også stort sett uten betydning, men lydstyrken er derimot ikke uten betydning. Lyden skal ikke maskere (overdøve) tinnitus-signalet, for man kan ikke tilvenne seg et signal man ikke hører. Kort fortalt, stille omgivelser skal unngås.
  2. Dersom den tinnitus-plagede har betydelig hørselssvikt, må høreapparater benyttes for å fremheve de ovenfor nevnte omgivelses­lydene. Man skal fortsatt unngå stille omgivelser siden forsterket stillhet fremdeles er stillhet.
  3. Som oftest vil tinnitus-plagede ha støygeneratorer på begge ører. Å unngå stillhet er ikke lenger nødvendig siden støy automatisk tilføres via de bærbare støygeneratorene. Disse bærbare apparatene er strengt tatt en bekvemmelighet, men ofte en kjærkommen en, og de benyttes kun gjennom de 12-18 mndr som vanligvis er nødvendig for å oppnå tilvenning til tinnitus-lyden. De stilles inn på en styrke lavere enn den som ville overdøve tinnitusen – husk at man ikke kan tilvenne seg et signal man ikke hører. «Åpne propper» er laget slik at apparatene ikke i det hele tatt utestenger andre lyder – musikk, tale, osv. De benyttes på begge ører, selv i tilfeller av ensidig tinnitus, slik at hele hørselssystemet utsettes for nøytral ikke-maskerende lyd. Det er viktig å merke seg at i tilfeller av tinnitus i et døvt øre, kan en enkelt støygenerator benyttes effektivt i det hørende øret for å oppnå en reduksjon i hjernens hørsels­forsterkning og en reduksjon i sanse-kontrast. Dette fordi vi faktisk hører med hjernene våre og ikke med ørene våre. Avgjørende i denne tankegangen er tilstede­værelsen av et antall krysningspunkter i hørselsbanen, dvs at lydbølger som kommer inn via det ene eller det andre øret, eller tinnitus-signaler generert i det ene eller det andre sneglehuset (eller videre innover langs hørselsbanen), godtas på begge sider av hjernen. Ytterligere en fordel med bærbare støygeneratorer for å senke sanse-kontrasten, ligger i det faktum at den ikke-plagsomme betydningsløse lyden som genereres av slike apparater, i seg selv er veldig lett å venne seg til.

TRT innbefatter derfor to vesentlige elementer: 1) bruk av ikke-maskerende lyd (bærbar, forsterket eller fra omgivelsene) for å redusere sanse-kontrasten, og 2) veiledende rådgivning innenfor et fastsatt rammeverk, hvor man benytter prinsippene fra den nevro­fysiologiske tinnitus-modellen på et sterkt personlig tilpasset grunnlag. Viktigheten av dette andre elementet, den veiledende rådgivningen, kan ikke understrekes sterkt nok.

Til slutt, hva vil TRT oppnå? Siden TRT tydeligvis ikke gir ekte helbredelse, hvilken nytte har den da? Normalt vil den tinnitus-plagede først venne seg til hvordan han / hun reagerer på tinnitus (tinnitus vil ikke lenger være plagsom). Deretter venne seg til selve tinnitus-lyden (tinnitus vil ikke lenger kunne høres unntatt når man forsøker å høre den). Prosessen med å venne seg til tinnitus, et betydningsfullt og tydelig oppfattbart fenomen, krever i gjennomsnitt 12-18 mndr med behandling. Rent praktisk kan man si at et vellykket resultat er oppnådd hvis den (tidligere) plagede ikke er oppmerksom på sin tinnitus mer enn 90% av sin våkne tid, og hvis tinnitusen ikke er plagsom den lille tiden man er klar over den. Etter avslutningen av TRT er det selvfølgelig ingen grunn til å fortsette å bruke bærbare lydgeneratorer dersom slike generatorer ble benyttet til å minske sanse-kontrasten.

Som en oppsummering kan man si at TRT representerer et fungerende, effektivt tillegg til den «verktøykassen» den profesjonelle tinnitus-behandleren har til rådighet. Metoden er vitenskaplig basert, utførelsen av den veiledende rådgivningen er i stor grad avhengig av dyktigheten til behandleren og av tiden og anstrengelsen som legges i behandlingens viktige elementer. Modellen, metoden og resultene har vært publisert i kollega-vurderte tidsskrifter (tidsskrifter hvor artiklene er kvalitets­sjekket av andre forskere før de trykkes).

TRT kan ikke helbrede tinnitus. TRT er en behandlings­metode utviklet for å få tinnitus til å slutte å være et tema i pasientens hverdag. TRT er utviklet for å få tinnitus ned på samme nivå som «et par bukser». 90% av tiden er folk ikke oppmerksomme på sine bukser. De 10% av tiden de er oppmerksomme på dem, trenger de ikke å «mestre» buksene sine, trenger de ikke å «hanskes med» buksene sine, trenger de ikke å «lære å leve med» buksene sine, og de trenger i hvert fall ikke å bruke tid på å bekymre seg for hvorvidt neste dag kommer til å bli en «god bukse-dag» eller en «dårlig bukse-dag». De bare har på seg buksene sine. Når TRT’s mål er nådd, bør tinnitus oppleves på samme måten!

Stephen M. Nagler, MD, FACS.

 

©2003 Stephen M. Nagler, MD, FACS. Link til original-siden: www.tinn.com
Norsk oversettelse: Stein Thomassen, www.tinnitustips.no (2006-08-07, rev 2007-10-07)