Hovedtrekkene i TRT og tilnærmingenes teoretiske grunnlag

Tinnitus er et vanlig fenomen som berører ca 17% av den generelle befolkningen og ca 33% av de eldre. Inntil nylig har tinnitus ikke fått tilstrekkelig oppmerksomhet, både når det gjelder behandling og forskning. Selv om oppfattelsen av tinnitus er virkelig nok, finnes det ingen ytre lyd som er årsaken til lyden som pasienten hører. Derfor kan tinnitus klassifiseres som fantom-lyd (ref fantom-smerter), og følgelig finnes det ingen objektive metoder for måling av tinnitus.

Mye arbeid er gjort når det gjelder å beskrive tinnitus rent psykoakustisk, for eksempel tonehøyde, lydstyrke, om den er i ett øre, begge eller inne i hodet, hvor kraftig sus som skal til for å overdøve den, «hvordan den høres ut» osv. Målet var at disse målingene ville gjøre det mulig å putte tinnitus inn i forskjellige kategorier. Man håpet at hver tinnitus-kategori kunne ha sin spesielle behandling med forutsigbart resultat. Disse forventningene har man ikke oppnådd, men innsatsen har likevel gitt oss interessante, men motstridende, resultater. En viktig oppdagelse var at den psykoakustiske beskrivelsen av tinnitus for det meste ikke hadde noen sammenheng med hvor plagsom tinnitus var. For to personer med veldig lik psykoakustisk beskrivelse av sin tinnitus, kunne med andre ord plagsomheten være dramatisk forskjellig. Den ene kunne overhøre sin tinnitus og ikke legge merke til den og ikke være det aller minste plaget. Den andre kunne være oppmerksom på sin tinnitus hele tiden og ha problemer med konsentrasjon, innsovning og livsnytelse.

Ca 75% av alle mennesker som har tinnitus, plages ikke av den, og de behandler tinnitus som en hvilken som helst annen lyd som de lett venner seg til. Det viktige poenget er at det ikke er forskjell på den psykoakustiske tinnitus-karakteristikken mellom de som har tinnitus (men ikke plages av den), og de som plages av den. Denne observasjonen er et av funnene som har ført til utviklingen av en ny modell (teori) for tinnitus, og en behandling (TRT) basert på modellen. Modellen er basert på grunnleggende vel-etablerte nevrofysiologiske og psykologiske prinsipper. Hovedsaklig:

bearbeidingen av informasjon skjer på flere nivåer for hvert sanse-system, hvert nivå bidrar til det endelige nivået når et signal når fram til hjernebarken (cortex)
hørsels-systemet er nært sammenknyttet med den del av hjernen som styrer følelser (emosjoner), og kroppens automatiske reaksjon på farer
forbindelser internt i nervesystemet forandres hele tiden, noe som resulterer i forsterkning av viktige (betydningsfulle) signaler, og redusert nerveaktivitet ved uvesentlige signaler
nye lyder, eller lyder som forbindes med negative erfaringer, behandles som viktige (betydningsfulle), og de vekker en følelsesmessig reaksjon som får kroppen til å forberede seg på å «slåss eller flykte». Gjentagelse av disse lydene resulterer i forsterket oppfatning av dem og at oppfattelsen av dem ikke så lett kan bli «overkjørt» av andre signaler. Gjentagelse av signaler som ikke forbindes med positiv eller negativ forsterkning, resulterer i at responsen til slike signaler forsvinner, for eksempel ved habituering
gjenkjenningen av lyd skjer etter et prinsipp av mønster-sammenligning (pattern-matching), noe som tillater nesten fullstendig oppfattelse av et signal selv om det er svært forvrengt.

Hovedpoenget til tinnitus-teorien som bygger på disse nevrofysiologiske prinsippene, er derfor postulatet om at systemer som ikke har direkte med hørsel å gjøre (spesielt det limbiske system som er involvert i følelser, og det autonome nervesystemet som styrer alle kroppsfunksjoner og utløser «flykt eller slåss» reaksjonen), er av avgjørende viktighet i hvert tilfelle av plagsom tinnitus. Hørselsbanene spiller en underordnet rolle. I henhold til modellen er tinnitusens plagsomhet bestemt kun av det limbiske system og det autonome nervesystem.

Følgende beskrivelse av hvordan oppfattelsen av tinnitus kan oppstå, har blitt foreslått (Neurosci.Res. 8:221-254, 1990): En svak ubalanse i nerveaktiviten i hørselssystemet, som oftest pga skade i det indre øret, oppdages på de lavere nivåer av hørselssystemet, og siden det oppfattes som et nytt signal, blir det ytterligere forsterket av sentere på lavere nivå enn hjernebarken (subkortikale sentere), overført til hjernebarkens hørselsområde (auditory cortex) hvor det blir oppfattet som lyd – tinnitus, og deretter vurdert/behandlet. Den vedvarende tilstedeværelsen av tinnitus kombinert med mangelen på positive eller negative assosiasjoner, vil i de aller fleste tilfeller resultere i at man venner seg til kroppens reaksjon på signalet. Selv om det fortsatt kan være mulig å oppfatte tinnitusen, er den til liten eller ingen plage eller ubehag. Denne situasjonen er typisk for barn eller de som har vært på konserter med kraftig lydnivå, for de pleier vanligvis å betrakte tinnitus som en naturlig hendelse, og vanligvis lar de seg ikke plage av tinnitus.

Imidlertid er oppfattelsen av tinnitus i noen tilfeller assosiert med en negativ følelse. Pasienten ser på tinnitus som et tegn på at noe er galt med hørselen eller hjernen. Som et resultat begynner de å fokusere sin oppmerksomhet mot tinnitusen. Ganske ofte skjer dette pga «negativ rådgivning». Alt for ofte anbefaler helsepersonell at man sjekker om det kan være hjernesvulst, eller de antyder at tinnitus i all hovedsak er en psykiatrisk tilstand, eller de forteller pasienten at «ingenting kan gjøres med tinnitus» og at pasienten må «lære å leve med det». Denne negative forsterkningen (reinforcement) av tinnitus-oppfattelsen øker faktisk den opprinnelige reaksjonen i det autonome nervesystemet pga frykt. Siden tinnitus vanligvis er kontinuerlig tilstede og vekker en sterk følelsesmwssig reaksjon, resulterer dette i en fininnstilling av de nevrone nettverkene (nerve-nettene) som detekterer selve tinnitus-signalet. Dette øker så den tiden en person er oppmerksom på tinnitusen, og forsterker reaksjonen av følelsesmessig motvilje og forsterker det autonome systemets reaksjon, og dermed øker irritasjonen. Legg merke til at det limbiske system og det autonome nervesystem er ansvarlig for den irritasjonen/plage tinnitus utgjør. Tinnitusens lydstyrke og tonehøyde er i stor grad uten betydning og spiller vanligvis en liten rolle.

For en betydelig del av pasientene resultarer hørselssystemets kompenserende mekanisme i at det oppstår hyperakusis. Forskning på dyr har avdekket at etter varig og midlertidig hørselstap øker følsomheten med ca 25% i nervecellene i de subkortikale hørselsområdene. Disse funnene stemmer overens med funn gjort på mennesker, som viser at dersom en person settes i et rom med svært lavt lydnivå, øker hørselens følsomhet og alle lyder begynner å virke kraftige, og at 94% av personene utvikler midlertidig tinnitus. Disse dataene indikerer at tinnitus kan komme av økt følsomhet i hørselssystemet, noe som så kan senke det maksimale lydnivået for hva som oppleves som komfortabelt. For disse pasientene er tinnitus og hyperacusis to utgaver av et felles internt problem.
Hvor mye hyperakusis-delen bidrar til tinnitus, varierer i praksis fra ingenting til en situasjon der hyperakusis er det eneste eller det dominerende problemet.

Fra pasientens ståsted er det avgjørende spørsmålet hva som kan gjøres for å fjerne den tinnitus-genererte irritasjonen/plagen. Så vidt vi vet finnes det ingen medisin, metode, eller kirurgisk inngrep som kan fjerne kilden til tinnitus uten store bivirkninger. Modellen viser at selv i tilfeller med betydelig tinnitus-bidrag fra det indre øret, vil forsøk på å løse problemet ved å ødelegge sneglehuset eller hørselsnerven, ikke være av særlig hjelp, men gjøre pasienten døv. For å gjøre situasjonen verre, er det blitt vist at å kutte hørselsnerven (noe som enkelte fremdeles anbefaler som en tinnitus-behandling) faktisk forårsaker tinnitus hos nesten 60% of de som ikke hadde tinnitus før inngrepet. Det er observert at det ganske ofte eksisterer mer enn én type tinnitus på samme tid. Derfor ville det være nødvendig å dempe alle forskjellige kilder til tinnitus.

TRT (Tinnitus Retraining Therapy) som ble utviklet av Dr. Jastreboff i midten av 1980-årene og publisert i 1990 (Jastreboff, P.J. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci.Res. 8:221-254, 1990), tilbyr en mulig løsning på dette problemet. Dersom man ikke kan fjerne kilden(e) til tinnitus, burde man vende oppmerksomheten mot hva som foregår mellom kilden til tinnitus (som oftest i periferien) og det nivået hvor tinnitus blir bevisst oppfattet (i hjernebarken). Tanken er å blokkere tinnitus-relatert nerve-aktivitet fra å nå fram til det området av hjernebarken hvor tinnitus blir oppfattet, og fra å aktivere det limbiske system og det autonome nervesystem. Dette for å tilvenne seg tinnitus-oppfattelsen og tinnitus-induserte reaksjoner.

Hverdags-erfaringer og forskning viser at vi er bevisst oppmerksom på bare en liten del av innkommende lyder. Selv om andre lyder forårsaker forandringer i nerve-aktiviteten i hørselsbanene, blir denne aktiviteten filtrert bort av nevrone nettverk (nerve-nett) før de når fram til nivået for bevisst oppfattelse. Likeledes forårsaker de fleste lyder ikke noen følelsesmessig reaksjon, og heller ikke noen aktivering av det autonome nervesystem.

For å forstå hvordan tinnitus oppstår, er det nyttig å forstå hvordan lyd bearbeides i hørselsbanene. Ved fravær av lyd er det høy nerve-aktivitet i hørselsnerven og i andre nerveceller i hørselsbanene, men denne aktiviteten er tilfeldig (random). Nervesystemet filtrerer bort denne aktiviteten og derfor oppfatter vi den ikke som lyd. Denne tilfeldige aktiviteten kan man tenke på som et «fingeravtrykk av stillheten».

Når vi utsettes for en lyd, øker aktiviteten i hørselssystemet og blir mer jevn og synkronisert. Mønstrene av den elektriske aktiviteten i hørselsnerven gjenspeiler lyden som fanges opp av ørene våre. Men denne aktiviteten gjennomgår omfattende bearbeiding i flere subkortikale områder (altså på lavere nivå enn hjernebarken) i hørselsbanene før den kommer fram til hjernebarken hvor oppfattelse av lyd finner sted.

En viktig observasjon er at denne informasjons-bearbeidingen i seg selv kan resultere i forandringer i hjernens interne forbindelser som er involvert i å overføre signaler fra øret til hjernebarken. Gjentatt aktivering av en lyd som ikke assosieres med noe av betydning, vil altså resultere i redusert aktivering av hjernebark og limbiske områder, mens lyd som assosieres med en betydningsfull hendelse, særlig ifbm fare, vil bli forsterket og vil sterkt aktivere hjernebark og følelsesmessig reaksjon. Hjernen vår sorterer lyder på grunnlag av deres betydningsfullhet. Viktige lyder får høy prioritet i vår oppmerksomhet, betyningsløse lyder filtreres bort (tilvennes). Det er verd å merke seg at reglene for å styre prioriteringen forandrer seg gjennom hele livet, og med riktig trening/opplæring kan vi øke oppfattelsen av enkelte lyder, mens vi kan trene hjernen til å filtrere bort andre lyder.

Dersom vi kan trene hjernen til å klassifisere tinnitus-relatert nerve-aktivitet som noe som representerer et nøytralt, betydnigsløst signal, så vil tilvennigs-prosessen skje automatisk. For å oppnå dette, er det imidlertid nødvendig å oppfylle 2 grunnleggende betingelser:

fjerne de negative assosiasjonene som er koblet til oppfattelsen av tinnituslyden.
bevare oppfattelsen av tinnitus (men ikke nødvendigvis bevisst oppfattelse) gjennom behandlingen.

Den første betingelsen har sin forklaring i observasjonen om at signaler som frembringer frykt, tyder på fare, og signaler som assosieres med en ubehagelig situasjon, ikke kan tilvennes. For å unngå ubehagelige situasjoner, må vi unngå i venne oss til lyder som gir et varsel! Redusering av negative assosiasjoner til tinnitus oppnås gjennom veiledende rådgivning som legger vekt på å undervise pasienten i den grunnleggende virkemåten til hørselssystemet og hjernen når det gjelder tinnitus. Dette gjøres fordi en kjent fare resulterer i en svakere reaksjon i det autonome nervesystemet enn en ukjent fare. Som det diskuteres/påstås i de oppgitte papirene, er reaksjonene i det autonome nervesystemet ansvarlig for tinnitus-plagene, og reduksjon i disse reaksjonene er hovedmålet for TRT.

Årsaken til den andre betingelsen er mindre innlysende, men like viktig. For å omtrene neve-nettverkene som er involvert i bearbeidingen av tinnitus-signalet, er det grunnleggende viktig at tinnitus-relatert aktivitet kan oppfattes. Pr definisjon kan vi ikke oppnå omtrening av noe som ikke kan oppfattes! For en behandling som fokuserer på tilvenning, fungerer «maskering» av tinnitus mot sin hensikt. Foreløpige resultater fra en pågående undersøkelse av pasienter som har benyttet maskering i 10-15 år, bekrefter til fulle denne påstanden. Hos disse pasientene forandret hverken tinnitusen eller plagsomheten seg gjennom alle disse årene. Så snart de gikk over til tilvennings-orientert behandling, oppnådde de tilvenning til tinnitus i løpet av et år.

Svak bredbåndslyd (sus) brukes for å oppnå tinnitus-tilvenning. Det ble tidligere nevnt at 94% av personene som blir plassert i et svært stille rom, utvikler midlertidig tinnitus. Stillhet fremhever faktisk tinnitus og hyperakusis. Alle våre patienter blir anbefalt å unngå stillhet og å omgi seg med svak, følelsesmessig nøytral lyd. Lyd som benyttes i TRT, kan være av forskjellig opprinnelse, men av både teoretiske og praktiske grunner benytter vi bredbåndsstøy (sus) generert av apparater som festes bak ørene.

Omtrenings-behandlingen tar 12 til 18 mndr. Når tilvenning til tinnitusen er oppnådd, er det imidlertid ikke lenger behov for å fortsette behandlingen. En annen viktig egenskap med TRT er at den ikke kan gjøre noen skade. I begynnelsen av 1998 hadde vi behandlet over 800 pasienter ved vår klinikk, og resultatene fra gjennomgåelse av 150 tilfeldige pasienter viste at over 80% hadde blitt markert bedre (Jastreboff, P.J., Gray, W.C., Gold, S.L. Neurophysiological approach to tinnitus patients. Am.J.Otology, 17:236-240, 1996).

Originalen oppdatert 27 mai 1998

Norsk oversettelse: Stein Thomassen – tinnitustips.no – (2007-03-30)

MENY: Home – Opprinnelse – Hovedtrekk – Misofoni – Kurs – TRT-forening

TinnitusTips.no

Øresus – Lydoverfølsomhet – Hyperakusis – Misofoni

Hovedtrekk

Hovedtrekkene i TRT og tilnærmingenes teoretiske grunnlag