Behandling i dag

I 2002 holdt jeg følgende forelesning på et tinnitus forskning og behandling symposium til ære for Dr. Jack Vernon.

Stephen M. Nagler, MD, FACS

 

Jeg er her for å diskutere med dere en filosofi som for meg har utviklet seg over mange år. Kanskje perspektiv er et bedre ord enn filosofi. Det er en måte å se på tinnitus-behandlinger for å bedre kunne fastslå hvilken behandlings-metode som passer best for deg.

Innnen medisinen snakker vi om sykdommer, fysiske tegn og symptomer. Alle som har hatt vannkopper i sin barndom, har en klar forståelse av begrepet «sykdom». Vannkopper er en infeksjons-sykdom. Og enten du er klar over eller ikke er klar over at du har vannkopper, så har du vannkopper. Vannkopper forårsaker utslett. Et utslett er et fysisk tegn. Nok en gang, enten du er klar over dine utslett eller ikke, så har du utslett. Utslett klør. Kløe er et symptom. Symptomer er spesielle. For å ha et symptom, må du være klar over det symptomet. Hvis du ikke er klar over at du klør, har du da kløe? Svaret er nei. Du har sykdommen – vannkopper. Du har de fysiske tegnene – utslett. Men du har kløe kun hvis du er klar over at det klør.

La oss snakke om den omgivelses-støyen som trolig er den mest vanlige årsaken til tinnitus. Hvis du har vært utsatt for for mye støy, så har du vært utsatt for for mye støy enten du er klar over det eller ikke. Og gjett hva det forårsaker – skadede flimmerhår i sneglehuset i det indre øret. Skadede flimmerhår er et fysisk tegn, du kunne ha sett dem om det fantes et forstørrelses­glass som var lite nok til å kunne nå inn i dypet av sneglehuset. Når flimmerhår skades av støy, sender de ut et signalmønster som mange mener å være opprinnelsen til tinnitus. Dette er et symptom – på samme måte som kløen fra vannkopper. Enten du er klar over sykdommen (omgivelses-støy) eller ikke, og enten du er klar over det fysiske tegnet (skadede flimmerhår) eller ikke, så har du det. Men tinnitus er et symptom. Derfor har du tinnitus kun hvis du er klar over tinnitusen, et poeng Jonathan Hazell understreket i en forelesning i San Diego i april 2001. Siden vi ennå ikke er kommet til et stadium hvor tinnitus kan kureres (helbredes), er min filosofien – eller perspektiv – å vurdere behandlings­metoder ut fra hvordan de påvirker i hvilken grad man er klar over sin tinnitus.

Vurderingen en helst lege gjør av en pasient, bør være basert på 3 spørsmål.

  1. Er tinnitusen forårsaket av noe som er en fare for pasientens helse eller velvære? F.eks.: Er symptomet tinnitus forårsaket av en svulst på hørselsnerven? Det er meget uvanlig, men hvis du har en svulst på hørselsnerven, bør den behandles fordi den kan vokse og forårsake skade. Nesten alle tinnitus-tilfeller er ikke forårsaket av noe som er farlig for pasienten.
  2. Er tinnitusen forårsaket av noe som vi med dagens teknologi og dagens forsknings-status er i stand til å «reparere»? F.eks.: En lege oppdager væske i en pasients øre, setter pasienten på antibiotika for å behandle infeksjonen, og tinnitusen forsvinner. Uheldigvis er de fleste tinnitus-tilfeller ikke så enkle.
  3. I fravær av noe som er en fare for pasientens helse, og i fravær av en årsak som med dagens teknologi kan identifiseres og effektivt repareres, hva gjør man i våre dager for å få lindring?

Jeg liker å vurdere effektiviteten av dagens behandlings-metoder ut fra hva de kan gjøre med hvor bevisst oppmerksom man er på sin tinnitus. Inntil den dagen en helbredende tinnituskur kommer, er det når alt kommer til alt bare det som teller. Tross alt går du ikke til legen og klager over dårlige flimmerhår; du klager over tinnitus, altså symptomet. Jo mindre oppmerksom du er på et symptom, jo mindre har du det symptomet. Du kan fremdeles ha skadede flimmerhår, men hvis du ikke er klar over tinnitusen din, har du ikke tinnitus.

Så la oss se på et par behandlings-metoder og se hvordan de passer inn i denne filosofien.

La oss først vurdere maskering. Jeg vil gjerne blåse bort noen myter der. Maskering, slik ordet vanligvis benyttes innen audiologien, er evnen et akustisk signal har til å overdøve et annet akustisk signal slik at det andre signalet ikke lenger kan oppdages. Slik benyttes ordet maskering ikke i forbindelse med tinnitus slik Dr. Jack Vernon ser det. Dr. Vernon definerer tinnitus-maskering som oppnåelsen av en viss grad av tinnitus-lindring gjennom bruk av ekstern lyd. Alså, selv om den bare delvis overdøver tinnitusen men fremdeles gir lindring, er det en vellykket maskering. Det finnes en veldig enkel test som Dr. Vernon nevner når det gjelder total maskering. Den kalles «vannkran-testen». Dersom du står foran en fossende vannkran og du ikke kan høre din tinnitus, er det sannsynlig at du kan oppnå lindring med en maskerings-enhet som totalt overdøver tinnitusen.

Men vesentlig lindring kan også oppnås ved å bare delvis overdøve tinnitusen med en ekstern lyd. Innbefattet i dette konseptet ligger forståelsen av kontrast. Vi registrerer sanse-signaler i form av kontrast heller enn ved absolutt styrke. Det er derfor et stearinlys i et beksvart rom ser mye sterkere ut enn samme stearinlys i et rom som er svakt opplyst. I et svakt opplyst rom ser det ikke sterkt ut. Det gjør ikke mye inntrykk på oss. Faktisk registrerer vi kanskje ikke at det er der i det hele tatt. Og hvis vi ikke legger merke til dette stearinlyset, er det i grunnen ikke tilstede der. Det er ikke nødvendig å blåse det ut, for dersom vi ikke er klar over at det er der, så er det ikke der. Så når det gjelder maskering – det være seg total overdøving av tinnitusen eller delvis overdøving av tinnitusen – snakker vi om et konsept med nivåer av hvor oppmerksom vi er på noe. Husk, jo mindre du er klar over et symptom, jo mindre har du det symptomet.

Her er en test. Hva er den eneste måten å finne ut om tinnitus-maskering vil fungere for deg?

  1. Les alt du kan lese om det.
  2. Gå på forelesninger og møter i selv-hjelp grupper.
  3. Bestå vannkran-testen.

Svaret på dette spørsmålet er ingen av alternativene. Den eneste måten du kan vite om maskering vil gi deg tilfredsstillende lindring, er å forsøke maskering under veiledning av en dyktig hørsels­spesialist som forstår behandlingen og konseptet, og som har erfaring med slikt.

Kognitiv adferds-terapi: Vi tror ofte at hvordan vi føler oss er bestemt av hvor syke vi er. Hvis du har mageknipe, føler du deg dårlig. Dersom du har sprukket blindtarm, føler du deg verre. Tilhengerne av kognitiv adferds-terapi mener at hvor syke vi er, ikke bare er bestemt av hvordan vi føler oss, men også av våre tanker om vår sykdom. Og i den stressede, lidende og nedtrykte personen er disse tankene ofte feilaktige og forvrengte. Forvrengte tanker fører til forvrengte følelser og forvrengte fysiske utslag av disse følelsene. Det var en masse ord, la meg gi et eksempel. Lat som om du ikke har tinnitus, og at du er på undergrunns­banen i New York, sammenklemt som sardiner. En tosk nærmer seg bakfra og begynner å stikke deg i ryggen med en paraply. Hva skjer? Om du er normal, blir du opprørt, og du blir sint. Ansiktet ditt blir rødt, blodtrykket ditt stiger, og pulsen din øker. Dette er fysiske forandringer i deg pga dine tanker om bøllen som stikker deg i ryggen med en paraply. Du snur deg rundt for å be ham holde opp, og du oppdager at det ikke er en paraply. Det er en pistol. Hva skjer? Ansiktet ditt blir blekt, håndflatene dine blir klamme, munnen din blir tørr. Dette er ytterligere fysiske forandringer i deg pga dine tanker om påvirkningen – den samme påvirkningen, et stikk i ryggen. Så snur du deg rundt for å gi fyren alle pengene dine, og du oppdager at det ikke er en pistol. Det er en blind dame med sin blindestokk som forsøker å holde balansen i denne ustabile situation. Hva skjer? Fargen kommer tilbake i ansiktet ditt, et gys av medlidenhet overvelder deg, kanskje får du en tåre i øyekroken. Du forsøker å hjelpe henne bort til et trygt sted på undergrunns­banen. Nok en gang et annet sett med fysiske reaksjoner pga dine tanker om påvirkningen. Og hva er så påvirkningen vi tinnitus-rammede utsettes for? Vår påvirkning er vår tinnitus. Og forandring av tankene vi har om vår tinnitus, kan ikke bare påvirke oss filosofisk, det kan påvirke oss fysisk. Hvorfor er påvirkningen av tinnitus virktig? Fordi dersom vår tinnitus ikke påvirker oss like mye, er vi mindre klar over den. Og dersom vi er mindre klar over den, har vi den i mindre grad.

Hva med medisiner? Kanskje vil det en dag vise seg at den Hellige Gral er et medikament som kan fjerne selve tinnitus-signalet, helt avskjære signalbanen. Men det er meget få medikamenter som har gjennomgått en pålitelig, kvalitetssikret undersøkelse, som har vist seg å virkelig ha en virkning. Ett slikt medikament er alprazolam, eller Xanax®. Det eksisterer en undersøkelse av Johnson, Brummett og Schleuning hvor man tok for seg to grupper av pasienter, 20 i hver, og ga placebo til en gruppe og alprazolam til den andre. Forskerne undersøkte hvor kraftig tinnitusen ble oppfattet av pasientene, og de fant at alprazolam-gruppen kom best ut av det, at tinnitusen faktisk var lavere. Men ingen har vært i stand til å finne ut hvorfor, selv om alprazolam er et beroligende middel, og tinnitus varierer med hvor engstelig man er. Jeg antyder at med minkende engstelse blir du ikke bare mindre plaget av tinnitus, men din terskel for bevisst oppmerksomhet på tinnitus heves også.

TRT (Tinnitus Retraining Terapi): Nesten alle i dette rommet sitter. Dere har sittet på disse stolene i mer enn en time, og dette er sannsynligvis første gang dere er blitt oppmerksom på stolen. Selvsagt har det vært et trykk mot huden deres hele tiden. Nerveceller har oppfattet det, sendt et signal opp ryggmargen og inn i hjernen. Signalet endte til slutt i berørings-delen av hjernebarken, slik at dere akkurat nå er bevisst oppmerksom på stolen. Men inntil jeg nevnte det, var dere ikke klar over det. I virkeligheten berører vi med hjernen. Dersom berørings-signalet ikke når frem til den bevisste delen av hjernen, er det ingen følelse av berøring. Jeg er sikker på at dere tror dere hører stemmen min med ørene deres. Det ble dere lært som barn: Vi lukter med nesen, smaker med tungen, hører med ørene. Hvis jeg klapper med hendene, hører dere ingen ting hvis ikke lydsignalet kommer seg fra øret og til hørselsdelen av hjernebarken Hvis jeg kutter over hørselsnerven deres, kan ikke lyden fra mine klappende hender nå fram til hjernen deres, men sannsynligvis vil dere fremdeles ha tinnitus, og dere vil høre tinnitusen som om den var i ørene dine fordi det er fra ørene hjernen fanger opp lyder. Derfor prater vi i all hovedsak om et hjerne-fenomen.

Dr. Pawel Jastreboff satte sammen dette konseptet for oss i form av en behandlings-metode – TRT eller Tinnitus Retraining Terapi – som er en trinn for trinn metode for å oppnå tilvenning til tinnitus. Svake lyder som f.eks. lyden fra ventilasjons-systemet i dette rommet, lyder som ikke er kraftige, ikke viktige og ikke truende, forsvinner raskt fra den bevisste oppfattelsen. Selv om slike lyder kommer inn gjennom ørene, blir de ikke registrert av bevisstheten, de er lette å venne seg til. En kraftig lyd, f.eks. fra et godstog, er en lyd som blir registrert av bevisstheten. En betydningsfull lyd som f.eks. en klapperslange på soverommet, selv om lyden ikke er kraftig, vil ikke forsvinne fra bevisstheten. Lyder som er kraftige og betydningsfulle, slik som lyden av påtrengende tinnitus, har en tendens til å ikke forsvinne fra bevisstheten for mange av oss, og slike lyder har en tendens til å være vanskelige å venne seg til. TRT er ikke rettet mot ørene, men mot hjerne-mekanismene som forhindrer påtrengende tinnitus fra å forsvinne fra bevisstheten. Jo mer tilvenning, jo mindre bevisst oppmerksomhet.

– – –

Hva er så den beste tinnitus-behandling? Den beste tinnitus-behandling er den behandling som gir deg lindring som du blir fornøyd med. Ingen andre enn deg kan vite hva det er. Ditt svar på spørsmålet kan meget gjerne være annerledes enn en annen persons svar. Men dersom du vurderer spørsmålet ut fra tanken om å være minst mulig oppmerksom på tinnitus-lyden, kan veien som er best for deg, bli tydeligere. Jeg håper i hvert fall det.

La oss snakke litt om «den helbredende kuren». For å være realistisk, må du tro på mirakler. Det sa David Ben-Gurion, Israels første statsminister. Den helbredende kuren er etter mitt skjønn den behandlingen, prosedyren, eller medisin-kuren som resulterer i at man permanent ikke er i stand til å oppdage sin tinnitus når man forsøker å høre den i sitt vanlige lydmiljø. I dag har vi flere effektive behandlinger. Jeg har nevnt bare fire av dem. Men i dag har vi ingen helbredende kur. Forskernes arbeid vil føre oss til den helbredende kuren en dag. Jobben til denne organisasjonen – American Tinnitus Association (ATA) – er å skaffe disse forskningsmidlene. Og rollen til dere tilhørere er å støtte denne forskningen.

Selv om vi ikke har noen helbredende kur i dag, har vi en rekke meget effektive behandlingsmetoder som kan gi lindring. Vurder disse behandlingsmetodene. Tenk på at jo mindre du er oppmerksom på din tinnitus, jo mindre har du tinnitus.

 

©2003 Stephen M. Nagler, MD, FACS. Link til original-siden: www.tinn.com
Norsk oversettelse: Stein Thomassen, www.tinnitustips.no (2006-08-08, rev 2007-10-07)